Formulario COVID-19

Tipo de Documento

Número de documento

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha Nacimiento

Sexo

Peso (Kilos) (Referencial)

Talla (Metros)(Referencial)

Celular

Email (Optional)

Departamento

Dirección

Localidad

Nacionalidad

Ocupación

Sintomas

Fiebre

Tos

DolorGarganta

Diarrea

Fecha Sintomas

Factores de Riesgo

Asma

Diabetes

Cancer

Embarazo

Seguro de Salud

Tuvo contacto con alguien con COVID en los ultimos 14 dias

Tuvo COVID anteriormente

Fecha en la que tuvo COVID anteriormente

Cantidad de dosis

Tiene la primesa dosis contra el covid

Tipo de vacuna de la primera dosis

Fecha de vacuna de la primera dosis

Tiene la segunda dosis contra el covid

Tipo de vacuna de la segunda dosis

Fecha de vacuna de la segunda dosis

Tiene la tercera dosis contra el covid

Tipo de vacuna de la tercera dosis

Fecha de vacuna de la tercera dosis